A seguir você pode clicar nos títulos para acessar informações sobre os tratamentos realizados pelo Dr. Wesley Cabral. São apresentações didáticas, em forma de texto e vídeos, para melhor compreensão dos procedimentos.
Qualquer dúvida, entre em contato por telefone ou e-mail que teremos o maior prazer em prestar maiores esclarecimentos.
A Cirurgia Ortognática é uma das áreas de atuação do cirurgião-dentista, especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial, que trata as deformidades dento-faciais.
Objetivos:
Visa corrigir problemas congênitos ou adquiridos que causam desarmonia
entre os ossos maxilares*. Além disso, promove o equilíbrio da função e
harmonia facial propiciando uma melhor qualidade de vida por restabelecer
a saúde e a auto-estima.
*veja abaixo os vídeos ilustrando os tipos de problemas na maxila e mandíbula
Causas do problema Na maioria dos casos o problema é genético, onde há uma herança para um crescimento desigual entre a maxila (osso da parte superior) e a mandíbula (osso da parte inferior). Há casos onde em virtude de um traumatismo, tumores ou outros fatores ambientais podem levar a deformidades faciais que necessitam ser corrigidas através da cirurgia ortognática.
Veja se você precisa de realizar uma cirurgia ortognática:
O paciente prognata tem um crescimento deficiente da maxila e/ou um
crescimento excessivo da mandíbula. Nestes casos, a cirurgia leva a
maxila para frente além de trazer a mandíbula para trás dando uma melhor
harmonia à face.
Nos pacientes retrognatas, a mandíbula e/ou queixo são curtos ou muito
para trás e a cirurgia leva este osso para frente. Quando isto ocorre é muito
freqüente haver uma diminuição do espaço para respirar atrás da garganta
que é um dos fatores importantes do ronco e apnéia obstrutiva do sono.
Nestes casos, a cirurgia indicada é levar a maxila e a mandíbula para frente.
Isto vai propiciar um aumento considerável do espaço aéreo posterior além
de deixar a face mais rejuvenescida.
Há ainda os casos que ao sorrir o paciente mostra uma quantidade
exagerada de gengiva, o que na maioria dos casos impede um adequado
fechamento da boca e, desta forma, o paciente tem uma respiração
prejudicada (respirador bucal). Para corrigir este problema fazemos uma
impacção da maxila (tira uma fatia do osso e sobe o mesmo).
Geralmente a mordida aberta anterior ocorre quando o paciente teve o
hábito prolongado de sucção de dedos e/ou chupeta na infância. Isto leva
ao aparecimento da deformidade que é caracterizada pelos dentes da frente
não encostarem. Com isto o paciente fica impedido de pegar os alimentos
com os dentes causando sérios problemas na mastigação e digestão.
As assimetrias faciais podem ser visíveis nas arcadas dentárias e na
face. Em pacientes com alguma síndrome crânio-facial ou tumores estas
assimetrias são mais comuns e requerem cirurgia ortognática para correção.
Se você possui um dos seguintes problemas, você pode estar precisando de
uma cirurgia ortognática:
- Queixo muito grande ou pra frente;
- Queixo muito pequeno ou pra trás;
- Mostra muita gengiva quando sorri;
- Você tem o rosto torto;
- Seus dentes não tocam na frente;
- Você não consegue fechar os lábios sem forçar;
- Seus dentes não se encaixam adequadamente durante a mordida;
- Você ronca muito;
- Você dorme mal, acorda cansado, tem sonolência excessiva durante o dia,
tem déficit de atenção;
- Você não consegue mastigar adequadamente;
- Você tem dores nas articulações da mandíbula, dor de cabeça e ouvido;
- Você não está satisfeito com sua harmonia e estética facial.
Problemas funcionais causados pelas deformidades dento-faciais:
Pacientes com este problema possuem má-oclusão e não conseguem
mastigar adequadamente. Consequentemente vão ter prejuízo funcional na
digestão, a deglutição é prejudicada em função da posição da língua e do
tamanho mandibular, além de distúrbios na fonação.
A maxila muito estreita, por exemplo, pode acarretar alterações na função
respiratória, porque a base do nariz, que é o teto da maxila, também é
estreita e dificulta a passagem do ar. O ronco ou apnéia obstrutiva do sono
geralmente estão associados aos ossos maxilares retro-posicionados com
diminuição do espaço aéreo faríngeo posterior.
O excesso vertical da maxila, observado em pacientes que tem sorriso
gengival exagerado, dificulta o fechamento adequado dos lábios o que
favorece à respiração bucal que está associada a vários problemas de saúde.
Além destes problemas, é relativamente comum os distúrbios nas
articulações da mandíbula, onde a má-oclusão acarreta estímulos crônicos
e nocivos nesta articulação e, com o passar do tempo, pode evoluir com
quadros de dor orofacial, barulhos, dor de cabeça, dores musculares no
pescoço e ombro, dor de ouvido, zumbido, dificuldade de abrir a boca.
Idade ideal para o tratamento:
O ideal é que o paciente realize a cirurgia ortognática após cessado o
crescimento ósseo, em geral entre 16-18 anos nas mulheres e 18-21 anos
nos homens. Desta forma o tratamento torna-se mais estável e previsível.
Por exemplo, se o paciente tem uma herança genética para fazer crescer
mais a mandíbula e opera com 15 anos de idade, ele vai ter um crescimento
residual pelo menos até os 18 anos e nesses três anos o problema pode
voltar e requerer outra intervenção cirúrgica.
A cirurgia não é contra-indicada em pacientes mais velhos, principalmente
em casos para tratamento da apnéia obstrutiva do sono onde é comum os
pacientes apresentarem este problema após os 50 anos de idade.
Sequência do tratamento:
O tratamento das deformidades dento-faciais envolve o Ortodontista e
o Cirurgião Bucomaxilofacial. Desta forma o paciente pode procurar
um destes profissionais para a primeira consulta de avaliação e deve ser
referenciado ao outro em seguida. É muito importante o estabelecimento do
planejamento conjunto entre os 2 especialistas no início do tratamento para
otimizar tempo e resultados almejados.
O diagnóstico preciso é estabelecido através de avaliações minuciosas que
incluem:
- queixas do paciente;
- história pregressa médica e odontológica;
- análise da estética e harmonia facial;
- exame das arcadas dentárias;
- análise de radiografias e tomografias;
- análise de modelos de gesso das arcadas dentárias;
- traçados obtidos através de radiografias;
- outros exames complementares que se julgar necessários.
1. Ortodontia pré-cirúrgica
Como a deformidade é dentária e esquelética, em geral há uma inclinação
acentuada dos dentes para compensar as bases ósseas discrepantes, além
de problemas de espaço levando a apinhamentos dentários. Sendo assim, é
imprescindível o tratamento ortodôntico previamente à cirurgia ortognática.
O aparelho ortodôntico fixo vai reposicionar os dentes em suas bases
ósseas alinhando-os e deixando-os funcionalmente adequados para executar
bem a função mastigatória. Este tratamento leva em torno de 1 a 2 anos,
dependendo do caso, e só a partir dele podemos realizar a cirurgia.
2. Cirurgia ortognática
Uma vez terminado o preparo ortodôntico, exames pré-cirúrgicos são
solicitados (em geral exames de sangue, RX tórax, ECG, avaliação do
risco cirúrgico feita por médico Cardiologista) e realizada consulta pré-
anestésica. O paciente estando apto à realização da cirurgia, a mesma é
marcada e realizada em ambiente hospitalar sob anestesia geral.
É necessário jejum absoluto (sólidos e líquidos) por no mínimo 8h antes da
cirurgia.
A duração da cirurgia depende do tipo da mesma sendo que as cirurgias
mais simples duram em torno de 40 minutos a 2 horas e as mais complexas
duram em torno de 3 a 4 horas.
A cirurgia é feita por dentro da boca e, portanto não há cicatrizes externas.
Realizam-se fraturas cirúrgicas planejadas com instrumentos de corte
especiais que podem ser micro-serras e/ou pontas de ultrassom. Estas
últimas tem a grande vantagem de cortar apenas osso e não lesar estruturas
importantes como vasos e nervos. Uma vez separados os ossos, os mesmos
são recolocados nas posições corretas e fixados com mini-placas e/ou
mini-parafusos de titânio. Este material é biocompatível, não havendo
necessidade de removê-lo. Este tipo de fixação permite que o paciente saia
da cirurgia com a boca aberta e não fique com a boca amarrada em nenhum
momento no pós-cirúrgico.
O planejamento dos reposicionamentos ósseos é feito através de programas
de computador para onde são transportadas as imagens tomográficas, fotos
digitais e modelos dos dentes digitalizados. A precisão é muito grande e
o paciente pode ter uma idéia de como vai ficar o resultado através das
imagens manipuladas pelo computador. Após o correto posicionamento
dos ossos via computador, são confeccionados guias cirúrgicos impressos
em impressoras 3D especiais. Estes guias é que vão orientar o cirurgião, no
momento da cirurgia, a executar os movimentos ósseos exatamente como o
planejado.
Em geral o paciente permanece internado por 24 horas e tem alta hospitalar
com medicação de suporte e recomendações de acordo com o caso. A
dor pós cirúrgica não é comum e, na grande maioria dos casos, apenas
analgésicos comuns controlam a dor.
O edema pós-cirúrgico na face e pescoço é normal e evolui durante as
primeiras 72 horas para depois começar a regredir. Bolsas de gelo na face
nos primeiros 3 dias ajudam a controlar o edema. Em torno de 10 a 15
dias o inchaço mais evidente já regrediu e o edema residual desaparecerá
completamente em 30 a 60 dias.
Os riscos da cirurgia ortognática são muito baixos e bastante minimizados
se houver uma equipe bem treinada com profissionais experientes. A
anestesia geral é muito segura, sendo o paciente totalmente monitorizado e
acompanhado pelo médico anestesista durante todo o procedimento.
Os avanços técnicos e tecnológicos inerentes à cirurgia ortognática tem
sido muito rápidos. Isto faz com que a cirurgia seja mais segura, previsível
e estável.
3. Acompanhamento pós-cirúrgico e laserterapia
O primeiro retorno ao consultório do cirurgião se dá cerca de 2 a 3 dias
após a alta hospitalar. Nesta fase o paciente é acompanhado de 2 a 3
vezes por semana durante 5 a 6 semanas. Após isto as revisões ficam mais
espaçadas até o término do tratamento.
Na cirurgia ortognática alguns nervos são afastados ou deslocados o que
acarreta uma dormência temporária na face. Se a cirurgia for na maxila, a
dormência atinge a parte média da face e dura de alguns dias a cerca de 3
a 6 meses. Se a cirurgia for na mandíbula ou mento (queixo) a dormência
atinge a região central do queixo e dura em média de 3 meses a 1 ano. O
laser terapêutico atua no restabelecimento mais precoce da função destes
nervos além de melhorar a dor e o inchaço consideravelmente.
Durante o acompanhamento pós-cirúrgico, realizamos a aplicação de laser
terapêutico, num protocolo de 10 sessões.
4. Acompanhamento Nutricional
A alimentação no pós-cirúrgico é restrita a alimentos líquidos e/ou pastosos
nas primeiras 4 a 6 semanas. Em pacientes muito magros ou com facilidade
para emagrecer ou pacientes que querem perder peso recomendamos
consulta com um Nutricionista. Este profissional irá auxiliar na elaboração
de uma dieta balanceada extremamente importante na recuperação pós-
cirúrgica.
5. Acompanhamento Fonoaudiológico
A Fonoaudiologia é extremamente importante no pronto restabelecimento
funcional associado à cirurgia ortognática. Nos primeiros dias do pós-
cirúrgico esta especialidade realiza drenagens linfáticas na face propiciando
regressão do edema, além de orientações de exercícios de deglutição.
Após 45 dias da cirurgia são iniciados os exercícios fisioterápicos para
adequação dos movimentos mandibulares, postura lingual, motricidade
labial e facial além de exercícios para melhora da dormência temporária.
6. Ortodontia pós-cirúrgica
Após cerca de 2 meses da cirurgia, o paciente retorna ao Ortodontista para
a finalização do tratamento ortodôntico. Esta fase envolve o refinamento da
oclusão e dura em média de 6 meses a 1 ano.
7. Acompanhamento de outras áreas conforme necessidade
Após a conclusão da Ortodontia pós-cirúrgica, o paciente pode requerer
outros tratamentos adjuvantes como: clareamento dentário, restaurações
dentárias estéticas, reabilitações com implantes e/ou próteses, tratamento
periodontal, etc.
8. Acompanhamento após o término do tratamento
O paciente é acompanhado pelo Ortodontista e Cirurgião por períodos
indeterminados após a conclusão do tratamento. Este acompanhamento
varia de acordo com a necessidade do caso e visa verificar a estabilidade do
tratamento.
Quando retornar às atividades normais:
Na maioria dos casos o retorno às aulas ou trabalho pode se dar em torno
de 15 a 20 dias após a cirurgia. Atividades profissionais que requeiram
esforço físico ou constante exposição ao sol podem necessitar de
afastamento por 30 a 60 dias.
Atividades físicas podem ser retomadas com 4 semanas e a intensidade das
atividades devem ser aumentadas progressivamente.
Dentes inclusos ou impactados são dentes que por algum motivo não irromperam na cavidade bucal (não nasceram). As causas mais comuns para esta ocorrência estão associadas à falta de espaço, formação do dente em posição ectópica (fora do normal), presença de dentes supranumerários (dentes além da conta), presença de cistos ou tumores, causas traumáticas, ou outras.
Qualquer dente pode permanecer incluso ou impactado nas arcadas, sendo que os mais comuns são os terceiros molares (sisos ou “dentes do juízo”) e os caninos. Os dentes caninos são extremamente úteis nas arcadas dentárias e sua remoção cirúrgica é reservada só para os casos onde não se possa fazer o tracionamento através de aparelhos ortodônticos.
Normalmente temos 4 sisos (2 superiores e 2 inferiores) mas há casos onde não se formam todos e ainda há pacientes que não possuem nenhum siso. Na grande maioria dos casos, os sisos não tem espaço para serem mantidos na boca não possuindo função mastigatória adequada. O ideal é que se faça a sua remoção cirúrgica precocemente para prevenir o aparecimento de problemas (ver abaixo). Quando há espaço suficiente, os sisos irrompem por volta dos 17-18 anos de idade (ver vídeo da cronologia da erupção dentária abaixo).
Com a evolução da espécie humana e a industrialização houve uma grande mudança na dieta que antes, na pré-história, era composta de muitas fibras e até carnes cruas. Isto exigia grande força mastigatória que, por sua vez, estimulava o crescimento dos ossos maxilares. Já na era moderna, a alimentação tem-se tornado cada vez mais pastosa. O fato de não se exigir tanto da mastigação faz com que os maxilares tenham crescimento menor não comportando os dentes sisos na arcada.
Por que é recomendada a cirurgia para remoção dos dentes sisos?- Cáries – quando os sisos irrompem total ou parcialmente e por estarem posicionados muito atrás nas arcadas, a higienização é muito difícil propiciando o aparecimento de cáries. Estas podem ser no próprio siso e/ou no segundo molar (dente da frente) quando o siso está inclinado e apoiado neste dente dificultando o uso de fio dental.
- Infecção – também pela dificuldade de higienização, a placa bacteriana acumulada na região dos sisos pode causar infecção na gengiva sobre o dente e, até mesmo, disseminar esta infecção pelos tecidos moles da região. Esta infecção recebe o nome de pericoronarite e acarreta dor, inchaço, febre, dificuldade de abrir a boca devendo ser tratado rapidamente por meio de antibióticos. Casos mais severos podem requerer internação hospitalar para tratamento adequado.
- Apinhamento dos dentes (dentes tortos) – pela falta de espaço para nascer, os sisos podem empurrar e desalinhar todos os dentes causando o apinhamento dentário na região anterior (da frente). Isto acarreta problemas na mordida (má-oclusão) e distúrbios na articulação da mandíbula. Uma vez ocorrido, o apinhamento só será corrigido através de aparelhos ortodônticos.
- Reabsorção de raiz do dente vizinho – a pressão e força exercidas por um siso inclinado e apoiado na raiz do segundo molar, pode levar à reabsorção desta raiz. Isto compromete o dente e, em casos mais severos, haverá a perda do mesmo.
- Formação de cistos ou tumores – o dente siso incluso pode levar ao aparecimento de cistos ou tumores que tem crescimento lento e progressivo. Tais lesões, se não tratadas a tempo, podem evoluir afetando grandes regiões do osso em volta.
Assista, abaixo, aos vídeos ilustrativos sobre problemas ocasionados pelos dentes sisos:
O ideal é remover os sisos na adolescência, entre os 14-17 anos, pois nesta fase os dentes não estarão totalmente formados o que facilita sua remoção. Além disso, o osso não é tão duro e resistente o que propicia uma cirurgia mais rápida e confortável. Se aparecerem problemas relacionados aos sisos, a cirurgia pode e deve ser feita em qualquer idade. A radiografia panorâmica da face é indicada para o diagnóstico da presença e posição dos terceiros molares, detecção de patologias associadas aos sisos e planejamento da cirurgia.
Como é feita a cirurgia?A cirurgia, na grande maioria dos casos, é feita sob anestesia local. Pacientes que tem muito medo ou são muito ansiosos podem requerer sedação endovenosa. A sedação é feita no consultório sendo acompanhada pelo médico anestesiologista com toda a segurança e monitoramento que o procedimento requer. A duração média para remoção dos 4 sisos gira em torno de 40 min a 1h.
A técnica cirúrgica depende muito da posição do dente. É comum a necessidade de remover o osso que recobre o dente e o seccionamento do mesmo em 2 ou mais fragmentos para facilitar sua retirada. As suturas são realizadas com fio monofilamentar (que acumula menos bactérias) e devem ser retiradas de 5 a 7 dias. Assista aos vídeos ilustrativos de técnicas cirúrgicas abaixo:
A remoção dos sisos é muito freqüente no consultório e o preparo técnico do cirurgião aliado ao cuidado da equipe com a biossegurança propicia um procedimento seguro, rápido e o mais confortável possível. Na maioria dos casos é recomendado a cirurgia dos 4 sisos em uma única sessão pois propicia um único período de repouso e pós-cirúrgico.
O inchaço é comum neste procedimento e normalmente fica inchado de 3 a 5 dias. Recomendamos dieta líquida/pastosa, fria ou gelada, além de bolsa de gelo na face nas primeiras 48 horas para prevenir inchaços de maior intensidade, dor e sangramentos. A medicação é prescrita de acordo com o caso sendo comum a necessidade de antibióticos, anti-inflamatórios e analgésicos. Alguns casos requerem medicação prévia à cirurgia e isto vai ser definido na consulta pré-cirúrgica.
- Extração de pré-molares e/ou dentes sisos em função de falta de espaço;
- Extração de dentes supranumerários (além da conta) que normalmente impedem o irrompimento normal dos dentes;
- Colagem de acessório ortodôntico em dentes inclusos para tracionamento. O dente mais comum para este tratamento são os caninos superiores;
- Remoção cirúrgica de freios labial ou lingual. O freio labial superior exagerado pode causar espaçamento entre os dentes incisivos centrais (da frente) e o freio lingual com ampla inserção pode causar “língua presa” e problemas na fala;
- Expansão cirúrgica da maxila estreita. Quando o paciente tem até uns 15-17 anos de idade, a expansão da maxila pode ser realizada apenas com aparelhos ortodônticos. A partir desta idade pode ser necessária uma cirurgia para auxiliar esta expansão ortodôntica;
- Colocação de mini-implantes ou mini-placas que servirão de ancoragem para movimentos ortodônticos mais complexos.
A perda de dentes pode ocasionar uma diminuição volumétrica do osso em altura e espessura. Desta forma não haverá osso suficiente para colocação de implantes, sendo necessária a cirurgia para enxertia óssea. Se isto ocorrer na região de pré-molares e molares superiores, pode ser necessário o preenchimento do assoalho do seio maxilar com enxerto ósseo particulado e se for em outras áreas normalmente coloca-se enxerto em bloco (veja os vídeos abaixo).
Pequenos enxertos podem ser retirados da própria boca ou podem ser de origem sintética. A cirurgia é realizada no consultório sob anestesia local, podendo ser associada a sedação endovenosa (com acompanhamento do médico anestesiologista). Quando se requer grandes quantidades de osso para enxertia, as áreas doadoras de escolha são a calota craniana e a crista ilíaca.
Nestes casos requer internação hospitalar e o procedimento é realizado sob anestesia geral sendo necessária a participação de um médico na equipe para a remoção do enxerto. Sequelas de traumas na face e/ou cirurgias para remoção de tumores podem requerer enxertos para reconstrução óssea previamente à reabilitação com implantes e próteses.
O tratamento do trauma de face constitui uma das áreas de atuação do cirurgião bucomaxilofacial. As causas das fraturas na face estão relacionadas principalmente a acidentes com veículos automotores, acidentes esportivos, quedas e agressões físicas. O paciente é atendido em ambiente hospitalar e, dependendo da gravidade, pode requerer uma equipe multidisciplinar normalmente composta pelo cirurgião bucomaxilofacial, neurocirurgião, oftalmologista, cirurgião plástico e otorrinolaringologista. Além disso após o tratamento emergencial das fraturas podem ocorrer sequelas que exigem outros tratamentos até a completa reabilitação do paciente.
Em hospitais privados o cirurgião bucomaxilofacial é chamado para fazer a avaliação do paciente traumatizado na face. A família pode indicar o cirurgião de sua escolha e o mesmo pode ser contactado pelos familiares ou pelo próprio hospital. Pacientes com fraturas expostas, cortes ou lacerações importantes na face, boca ou língua podem apresentar grandes sangramentos com risco de obstrução respiratória que pode ocasionar o óbito. Nestes casos de urgência, o tratamento deve ser realizado o mais rápido possível.
Fraturas na face com menor gravidade geralmente são tratadas após 7 a 10 dias após o trauma. Este período é importante na regressão do inchaço que facilita a localização das incisões na pele ou boca e propicia o tratamento adequado com incisões menores e maior facilidade de acesso cirúrgico. O tratamento consiste em recolocar os ossos nas posições corretas (redução das fraturas) e fixação com mini-placas e mini-parafusos. Este material é de titânio e por ser biocompatível não requer sua remoção na grande maioria dos casos (veja o vídeo abaixo).
Existem inúmeros tumores que podem acometer a boca, os ossos maxilares e a face. Podem ser benignos e malignos. Os tumores malignos, ou câncer, são tratados por médicos especialistas em Cirurgia da Cabeça e Pescoço, Radioterapeutas ou Oncologistas Clínicos. Já os cistos ou tumores benignos são tratados por cirurgiões bucomaxilofaciais.
Dentre os patologias benignas mais frequentes estão os cistos dentígeros que são associados às coroas de dentes inclusos podendo atingir grandes proporções se não tratados precocemente. Outros cistos comuns são aqueles associados a raízes de dentes com problemas de canal. Já os tumores benignos não são muito frequentes sendo que o ameloblastoma, mixoma odontogênico e lesão central de células gigantes apresentam comportamentos biológicos distintos e requerem tratamento cirúrgico individualizado. Os tumores benignos apresentam crescimento lento e progressivo e na grande maioria dos casos não provocam metástases (disseminação à distância).
Podem atingir grandes dimensões uma vez que geralmente são assintomáticos e o diagnóstico é realizado em exames radiográficos de rotina ou por já estarem provocando assimetrias na face. Tumores de grandes dimensões podem requerer ressecção ampla com reconstrução com enxertos retirados de outras áreas doadoras (vide fotos abaixo). Após a consolidação dos enxertos pode-se realizar implantes osseointegrados e reabilitação com próteses devolvendo ao paciente função e estética.
